北京化工大学2009年自主选拔录取申请表（考生填写）
省（市、区） 中学 考生科类：□理工/ □文史
姓 名
性 别
外语语种
贴
照
片
处
（1）
近三月免冠一寸照
学校盖骑缝章
籍 贯
民 族
政治面貌
身份证号
出生日期
应届/往届
收信人
通信地址
邮政编码
E-mail
联系电话
手机号码
家 长
文化程度
工 作 单 位
职 务
父 亲
母 亲
获奖时间
高中阶段获得的市级以上荣誉称号奖励或竞赛获奖名称
获奖或
竞赛级别
授奖部门
时 间
参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励
本人在活动中的职务/职责
艺术/体育特长
本人选报
专业志愿
专业(1) 专业(2) 专业(3)
是否服从专业调剂：
本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。
申请人签字： 年 月 日
填表说明：
1、 考生须认真准确填写、字迹工整。因填表信息有误或字迹不清造成的后果自负；
2、 请在照片背面注明申请者姓名；
3、 竞赛级别分别是指市级、省级初赛、省级复赛、国家级。请附获奖证书复印件！
4、 所选专业志愿应基于本人获奖及特长，否则视为无效，面试分组将根据填报专业志愿和获奖情况确定，请慎重填写。可事先登陆我校本科招生网：www.goto.buct.edu.cn查询2008年本科招生专业介绍。
5、 此表复印有效
（2）
与照片（1）相同
